Novo entendimento formado pelo tribunal reduz possibilidade de usuário de plano de saúde recorrer à Justiça para obter cobertura de procedimentos não listados pela agência
O Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu pela taxatividade do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Isso significa que os planos de saúde não precisarão cobrir tratamentos e serviços médicos que não estiverem na lista obrigatória da agência. O placar no plenário formado por nove ministros foi de seis a três.
Votaram pela taxatividade os ministros Luis Felipe Salomão, Vilas Bôas Cueva, Raul Araújo, Isabel Gallotti, Marco Buzzi e Marco Aurélio Bellizze. Já Nancy Andrighi, Paulo de Tarso e Moura Ribeiro entenderam que a cobertura deve ser "exemplificativa", sendo o rol apenas um indicador da cobertura mínima.
Na prática isso significa que será muito mais difícil que usuários de planos de saúde obtenham na Justiça cobertura de procedimento não listados pela agência reguladora.
Até aqui o entendimento majoritário no Judiciário era que o rol da ANS era exemplificativo, sendo passível a cobertura de procedimentos não listados quando fossem recomendados pelo médico.
Apesar de a decisão do STJ não ser vinculante, ela firma uma nova jurisprudência sobre o tema que deve orientar as decisões dos tribunais inferiores. Mesmo para procedimentos listados, poderá não ser mais possível obter judicialmente a garantia de pagamento por uso diferente daquele determinado pelas diretrizes de utilização determinadas pela ANS.
Ministros adaptam ‘taxatividade’ O ministro Villas Bôas Cueva, primeiro a analisar o tema nesta quarta-feira, votou pela taxatividade da lista, destacando que isso traz previsibilidade para a elaboração dos custos dos planos. Mas ele também propôs algumas exceções, que foram incorporadas no voto do ministro relator, Luis Felipe Salomão, com o mesmo entendimento que predominou no julgamento.
Eles propuseram que o plano não tenha que pagar por procedimentos para os quais há outros similares previstos na lista da ANS. Quando não houver um substituto, porém, pode ocorrer, de forma excepcional, o oferecimento de um tratamento indicado pelo médico que não apareça no rol. Para que isso ocorra é preciso preencher quatro condições.
A primeira é que o procedimento, embora não previsto no rol, não tenha sido também expressamente indeferido pela ANS para ser incorporado na lista. O segundo ponto é a necessidade de comprovação da eficácia do tratamento "à luz da medicina baseada em evidências".
Também será necessário ter recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais, como a Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), e estrangeiros. Por fim, ser preciso realizar, quando possível, o que chamara de "diálogo institucional" entre magistrados e especialistas da área.
— A incerteza do rol exemplificativo, somada a precificações superdimensionadas para conter riscos imprevisíveis e à frustração de planejamento, constitui obstáculo tanto à inclusão de novos entrantes no setor quanto à oxigenação das carteiras de usuários — disse Villas Bôas Cueva.
Em seu voto, o ministro também disse que o usuário poderá procurar o seu plano para negociar um aditivo ou um contrato de cobertura ampliada para que possa ter acesso a procedimentos que não estão no rol da ANS.
— Não se desconhece que tecnologias inovadoras muitas vezes ainda não foram incorporadas, mas a operadora não poderá ser obrigada a custear procedimentos extra-rol se outras opções também eficazes para o tratamento do beneficiário estiverem disponíveis na lista mínima. Nessa situação, poderá o usuário negociar com a operadora eventual aditivo contratual para eleger tal procedimento mais conveniente para a recuperação de sua saúde, recompondo a mutualidade e mantendo o equilíbrio econômico-financeiro da avença — disse o ministro.
Previsão de terapia para autistas O STJ também garantiu a terapia chamada ABA, já prevista na lista da ANS, para o autismo. O tema foi levantado antes do julgamento nas redes sociais pelo apresentador de TV Marcos Mion, que tem um filho autista e vem alertando para a insegurança que a decisão pelo rol taxativo traz para famílias como a dele, particularmente as de menor poder aquisitivo.
— Não poder haver a limitação do número de sessões para a terapia, conforme informado pela autarquia (ANS) — disse Villas Bôas Cuevas.
A ministra Nancy Andrighi, que ficou do lado vencido, defendeu o rol exemplificativo. Para ela, a taxatividade faz sentido na saúde pública, onde o “cobertor é curto”.
— Diferentemente do que ocorre no Sistema Único de Saúde, no mercado da saúde suplementar não há essa “escolha de Sofia” quanto ao paciente que deve ser tratado, como, aliás, se fará, sim, a partir da consolidação da tese da taxatividade do rol da ANS, excluindo alguns tratamentos de cobertura obrigatória e incluindo outros. Na saúde pública, sim, o cobertor é curto e, portanto, se exige a tomada de decisões que atendam interesses de um em detrimento de outro, infelizmente — afirmou Nancy.
Fonte: O Globo
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